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ISCRIZIONE ONLINE CON BONIFICO BANCARIO O POSTEPAY
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SESSO/SEX
DATA DI NASCITA/
BIRTH DATE (GG/MM/AA)
NAZIONALITA'/NATIONALITY
INDIRIZZO/ADDRESS
CAP/ZIP CODE
CITTA'/CITY
PROV/STATE
NAZIONE/COUNTRY
TEL/PHONE
CELLULARE/MOBILE.
E-MAIL
CODICE SOCIETA'/TEAM CODE
SOCIETA'/TEAM
ENTE/INSTITUTION
Fidal  
Uisp  
Altro (specificare)
Certificato medico agonistico con tesseramento giornaliero
N° TESSERA/
LICENSE NUMBER
TAGLIA MAGLIA/T-SHIRT SIZE
S (Small)  
M (Medium)  
L (Large)  
XL (Extra Large)  
PARTECIPO AL
TRITTICO DI ROMAGNA

SI NO
   
Con l'invio di questo modulo dichiaro di accettare il regolamento della 50 km di Romagna.
Sollevo l'organizzazione da ogni responsabilità per danni da me causati o da me derivati ad altri.
   
Contributo organizzativo:
€ 45,00 fino al 14/04/2012 - € 50,00 dal 15/04/2012 fino al 22/04/2012
I costi sono comprensivi di € 10,00 di cauzione chip che verranno restituiti alla sua riconsegna.

Il pagamento può essere effettuato con:
1) Bonifico bancario intestato a Podistica AVIS CASTELBOLOGNESE - Viale Pascoli, 10 - 48014 CastelBolognese (RA) - BCC della Romagna Occidentale CastelBolognese
Codice IBAN IT03 F084 6267 5300 0000 1027 547
2) Postepay N° 4023600591859477 intestato a Morozzi Tiziana - Viale Pascoli, 10 - 48014 CastelBolognese (RA)
   
N.B.  A questa iscrizione deve fare seguito l'invio della copia della tessera o del certificato medico e della copia dell'attestazione del pagamento via bonifico bancario o postepay:
1) E-Mail: iscrizioni@dapiware.it
2) Fax 0546399928
   
CHIUSURA ISCRIZIONI: MAX 700 ATLETI
   
PRIVACY: Con l'invio di questo modulo acconsento che i miei dati vengano raccolti e trattati da Podistica AVIS Castelbolognese ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 (Codice della privacy)
   
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Scarica, stampa e compila il modulo in pdf e invialo, unitamente a copia della tessera o del certificato medico e a copia dell'attestazione del pagamento via bonifico bancario o postepay, al numero di fax: 0546399928
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