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MEMBER'S NUMBER
RECORD MARATONA/
MARATHON RECORD
COMPETITIVA FIDAL UISP Certificato medico agonistico
PARTECIPO AL
2° TRITTICO DI ROMAGNA

 SI NO
NON COMPETITIVA
 Certificato medico non agonistico

Con l'invio di questo modulo dichiaro di accettare il regolamento della 50 km di Romagna.
Sollevo l'organizzazione da ogni responsabilità per danni da me causati o da me derivati ad altri.

Contributo organizzativo: € 30,00 fino al 15/04/2010 - € 40,00 dal 16/04/2010 fino al 25/04/2010 a mezzo vaglia postale, assegno bancario/circolare, bonifico bancario:
BCC della Romagna Occidentale CastelBolognese
Codice IBAN  IT03 F084 6267 5300 0000 1027 547
Intestato a: Podistica AVIS CASTELBOLOGNESE, Viale Pascoli, 10 - 48014 CastelBolognese (RA)

N.B.: A questa iscrizione deve fare seguito l'invio in fotocopia della tessera o del certificato medico, e dalla fotocopia del vaglia postale o del bonifico bancario:

CHIUSURA ISCRIZIONI: MAX 600 ATLETI

PRIVACY: Con l'invio dei miei dati personali, autorizzo la Podistica AVIS Castelbolognese al trattamento degli stessi ai sensi della Legge 675/96 sulla Privacy.